榕政辦〔2015〕233號(hào)

福州市人民政府辦公廳

轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)改辦等部門(mén)關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施方案的通知

各縣（市）區(qū)人民政府，市直各委、辦、局（公司），市屬各高等院校，自貿(mào)區(qū)福州片區(qū)管委會(huì)：

市醫(yī)改辦、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局、市人社局、市民政局制定的《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

福州市人民政府辦公廳

2015年12月29日

關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施方案

市醫(yī)改辦  市衛(wèi)計(jì)委  市財(cái)政局  市人社局  市民政局

(2015年12月)

為健全和完善基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，根據(jù)《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門(mén)關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（閩政辦〔2015〕17號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

全面貫徹落實(shí)市委、市政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，通過(guò)逐步整合現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策，實(shí)現(xiàn)“五統(tǒng)一”：即統(tǒng)一參保登記，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一結(jié)算辦法。進(jìn)一步提高基金統(tǒng)籌層次，分別建立市級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和市級(jí)新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

二、參保范圍及參保登記

根據(jù)《福建省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（閩政〔2007〕29號(hào)）和《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門(mén)關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（閩政辦〔2010〕2號(hào)）精神，參保對(duì)象包括我市戶籍人口的非職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民，以及在我市轄區(qū)內(nèi)就讀的大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生及幼兒園學(xué)生等，其中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?？蓪㈤L(zhǎng)期居住在榕（一年以上）的非從業(yè)的港澳臺(tái)人員納入?yún)⒈７秶?。在我市尚未?shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一管理前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍按原有渠道登記參保（合），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、即時(shí)比對(duì)。

三、基金籌集

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力和基本醫(yī)療消費(fèi)需求，探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制。

1.財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)不低于國(guó)家和省里確定的標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療救助對(duì)象、計(jì)生家庭由政府資助個(gè)人參保費(fèi)用，具體政策仍按《福州市人民政府關(guān)于印發(fā)福州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法的通知》（榕政綜〔2011〕24號(hào)）、《中共福州市委、福州市人民政府關(guān)于堅(jiān)持計(jì)劃生育基本國(guó)策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（榕委發(fā)〔2015〕9號(hào)）、《福建省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)、福建省財(cái)政廳、福建省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好計(jì)劃生育家庭新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助工作的通知》（閩人口發(fā)〔2009〕49號(hào)）等相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

2.個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：2016年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到120元左右，具體由市人社局、市衛(wèi)計(jì)委會(huì)同市財(cái)政局分別確定。2017年起，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體由市醫(yī)改辦會(huì)同市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局，按個(gè)人繳費(fèi)部分不低于總籌資水平的25%確定。

（二）繳費(fèi)時(shí)限

原則上每年9月1日至次年2月底為次年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)限，具體要求由市人社局、市衛(wèi)計(jì)委根據(jù)實(shí)際制定，并及時(shí)向社會(huì)公布。

四、報(bào)銷政策

（一）統(tǒng)一醫(yī)療“三目錄”

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》。

（二）基本醫(yī)保待遇

按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)合理確定我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇水平。

1.住院補(bǔ)償待遇

（1）經(jīng)綜合考慮新農(nóng)合參保結(jié)構(gòu)、住院率、基金承受能力等因素，2016、2017年度新農(nóng)合二級(jí)、三乙（含?？迫祝⑷准笆型忉t(yī)院住院基本醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用6萬(wàn)元以內(nèi)（含6萬(wàn)元）的報(bào)銷比例分別暫按75%、55%、45%執(zhí)行。2018年起城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一住院報(bào)銷待遇。

（2）城鄉(xiāng)居民在三甲及市外醫(yī)院住院接受腫瘤放射治療的報(bào)銷比例統(tǒng)一按55%執(zhí)行。

（3）起付線：城鄉(xiāng)居民結(jié)算年度內(nèi)（1月1日至12月31日）多次住院按上述起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，直至降至零為止。

（4）生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)：符合我省計(jì)劃生育規(guī)定的城鄉(xiāng)女性參保居民每次生育（含順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金的最高支付限額（按實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)）為800元，但病理性產(chǎn)科醫(yī)療費(fèi)用仍按正常住院補(bǔ)償待遇執(zhí)行。

2.普通門(mén)診補(bǔ)償待遇

（1）城鎮(zhèn)居民普通門(mén)診補(bǔ)償限在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。

（2）農(nóng)村居民普通門(mén)診補(bǔ)償限在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）、定點(diǎn)村衛(wèi)生所（或定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室等）。經(jīng)綜合考慮新農(nóng)合門(mén)診就診率、基金承受能力等因素，2016、2017年度新農(nóng)合普通門(mén)診年度最高支付限額暫按200元/人執(zhí)行。2018年起城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一普通門(mén)診年度最高支付限額。

3.特殊病種門(mén)診補(bǔ)償待遇

（1）15類門(mén)診特殊病種統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門(mén)診特殊病種目錄，報(bào)銷政策如下：

（2）其他門(mén)診特殊病種在我市原定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合門(mén)診特殊病種目錄內(nèi)，由市人社局、市衛(wèi)計(jì)委綜合參保結(jié)構(gòu)、慢性病發(fā)病率以及基金承受能力等因素選擇確定，并及時(shí)向社會(huì)公布相關(guān)報(bào)銷政策。

4.大病補(bǔ)償待遇

城鄉(xiāng)居民在一個(gè)參保年度內(nèi)因住院治療、共用住院封頂線的門(mén)診特殊病種治療累計(jì)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，超過(guò)城鄉(xiāng)居民大病起付標(biāo)準(zhǔn)，在16萬(wàn)元以內(nèi)（含16萬(wàn)元）的，分別由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金給予大病補(bǔ)償，支付比例為50%。

城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民大病起付標(biāo)準(zhǔn)分別按我市原定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合大病起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。今后根據(jù)基金支付能力、城鄉(xiāng)居民收入變化情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（三）其他保障待遇

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（含在校學(xué)生）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)定程序、保障待遇，以及城鄉(xiāng)新生兒（嬰兒）出生當(dāng)年的參保登記、保障待遇，按省市相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。

2.城鄉(xiāng)居民在我市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，取消二次起付線。市人社局、市衛(wèi)計(jì)委可結(jié)合實(shí)際制定醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保（新農(nóng)合）相關(guān)扶持政策，完善健康有序的分級(jí)診療管理體系。

五、基金管理

（一）統(tǒng)一支付方式

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展協(xié)商談判，積極探索以總額控制為基礎(chǔ)的按病種、按人頭、按診次、按服務(wù)單元等多種復(fù)合付費(fèi)方式改革，并結(jié)合實(shí)際選擇20個(gè)以上病種實(shí)行按病種付費(fèi)方式改革。合理控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度，提高醫(yī)?；鹗褂寐剩_保醫(yī)保制度健康有序運(yùn)行。

（二）統(tǒng)一結(jié)算方式

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員統(tǒng)一持本人社會(huì)保障卡（市民卡）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并實(shí)行刷卡即時(shí)結(jié)算。各級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日對(duì)上月參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核算，核算后按協(xié)議約定，及時(shí)結(jié)算并足額支付各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償資金。

（三）提升基金統(tǒng)籌層次

1.市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金歸集：在市財(cái)政局社會(huì)保障基金財(cái)政專戶中分別設(shè)立“市級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金”專賬。2016年起，每年6月底前由各縣（市）區(qū)分別按當(dāng)年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合籌集基金總額5%的標(biāo)準(zhǔn)，一次性上解市財(cái)政局社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金當(dāng)年沒(méi)有動(dòng)用或動(dòng)用后結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金達(dá)到全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度籌資總額10%的，不再繼續(xù)提取。

2016年起，我市新農(nóng)合不再由各縣（市）區(qū)歸集重大疾病住院大額醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)充補(bǔ)償基金，農(nóng)村居民的大病補(bǔ)償由縣級(jí)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金直接支付。2015年之前歸集的新農(nóng)合重大疾病住院大額醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)充補(bǔ)償基金，由市財(cái)政局牽頭與各縣（市）區(qū)清算，具體要求另行通知。

2.縣級(jí)統(tǒng)籌基金管理模式：除市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金“縣級(jí)使用、縣級(jí)管理”的模式不變。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，各縣（市）區(qū)的歷年、當(dāng)期結(jié)余基金留存當(dāng)?shù)?，納入同級(jí)財(cái)政專戶管理，用于彌補(bǔ)本縣（市）區(qū)以后年度的基金缺口。

3.市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金使用：實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，各縣（市）區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合當(dāng)期基金出現(xiàn)缺口的，按以下程序處理：

（1）先動(dòng)用縣級(jí)歷年結(jié)余基金彌補(bǔ)。

（2）縣級(jí)歷年結(jié)余基金仍不足以彌補(bǔ)基金缺口的部分，由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同當(dāng)?shù)刎?cái)政局向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)市級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合主管部門(mén)會(huì)同市財(cái)政局核定后，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金、縣級(jí)財(cái)政按4:6的比例分擔(dān)。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金分擔(dān)部分由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市財(cái)政局提出申請(qǐng)，經(jīng)市財(cái)政局審核后直接撥付至各縣（市）區(qū)財(cái)政專戶。

（3）如市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金不足以彌補(bǔ)各縣（市）區(qū)申請(qǐng)補(bǔ)助基金總額缺口的部分，在5000萬(wàn)元（含5000萬(wàn)元）以內(nèi)的，由市、縣兩級(jí)財(cái)政按4:6的比例分擔(dān)；超過(guò)5000萬(wàn)元的部分，由超支縣（市）區(qū)承擔(dān)。

六、信息管理

市人社局、市衛(wèi)計(jì)委等部門(mén)要積極配合省人社廳、省衛(wèi)計(jì)委對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行改造，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一參保權(quán)益記錄、統(tǒng)一目錄編碼、統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算接口標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一疾病編碼管理以及統(tǒng)一定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)編碼管理。整合現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源，為城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一的社會(huì)保障卡權(quán)益記錄查詢、政策咨詢、業(yè)務(wù)辦理等服務(wù)。通過(guò)全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助管理系統(tǒng)，加快救助資金撥付，進(jìn)一步完善救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),提高醫(yī)療救助效率。

七、監(jiān)督管理

市人社局、市衛(wèi)計(jì)委要指導(dǎo)各級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理，定期開(kāi)展醫(yī)?；鹗褂们闆r專項(xiàng)檢查，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、檢查、治療，通過(guò)醫(yī)保智能審核軟件，提高監(jiān)管水平。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行醫(yī)保政策定期公示制度，設(shè)立醫(yī)保政策宣傳欄，定期公示本地患者醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷情況。

八、宣傳引導(dǎo)

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。這項(xiàng)改革涉及面廣，政策性強(qiáng)，直接關(guān)系廣大城鄉(xiāng)居民切身利益。各縣（市）區(qū)人民政府、市直相關(guān)部門(mén)要合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，借助報(bào)刊、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)政策的知曉率，確保改革順利推進(jìn)。

本方案自2016年1月1日起試行。我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合其他未盡的政策事宜，按市人社局、市衛(wèi)計(jì)委現(xiàn)行配套管理規(guī)定執(zhí)行。方案實(shí)施后，市醫(yī)改辦要定期會(huì)同市人社局、市衛(wèi)計(jì)委等部門(mén)監(jiān)測(cè)評(píng)估方案實(shí)施效果，及時(shí)針對(duì)實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新情況和新問(wèn)題，調(diào)整完善實(shí)施方案，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策平穩(wěn)銜接。